Faire lien face à l’exclusion sociale. Perspectives d’un développement durable en santé mentale.

2. Injonctions paradoxales dans le système de soin et pratiques sociales de résistance.

Emmanuel Nicolas, Décembre 2015

Après avoir illustré, dans une première analyse[1], comment l’État Social Actif et le discours néolibéral omniprésent accentuent les difficultés psychiques des personnes précarisées, l’auteur met ici en lumière l'impact des politiques restrictives sur les pratiques des institutions d'aide. Ou comment le contexte de crise socio-économique et la diminution de subsides alloués aux secteurs sociaux et médicaux épousent et servent l’économie de marché. Les logiques managériales du social s’invitent en effet de plus en plus dans les lieux dévolus aux soins et au vivre ensemble, pour tenter d’en réduire les coûts. Le soin tend à bi-polariser les axes « changer la société » et « adapter les personnes, pour qu’elles développent leurs compétences ». Heureusement, contre vents et marées, des ressources résiduelles.et des pratiques sociales de résistance aux délitements des liens sociaux émergent.

printbuttonDans une logique de satisfaction combinée des décideurs politiques, des intervenants et des bénéficiaires, la clinique est mise à mal par le « On doit faire plus avec moins de moyens ». Prétendant répondre à un certain besoin de sécurité de certains citoyens, on voit en outre apparaître des politiques publiques qui stigmatisent toujours plus les personnes en situation de fragilité sociale. Ainsi les nouveaux règlements « mendicité »[2], l’augmentation des contrôles des chômeurs, le renforcement des interpellations des personnes en statut précaire sur le territoire produisent-ils un contrôle social dont l’effet immédiat et majeur est l’instauration d’un climat de suspicion à l’égard des personnes en forte précarité et marginalisées. Cela génère une violence symbolique et des tensions entre les « groupes sociaux ». Certains chômeurs en viennent à rejeter la faute de leur situation sur les bénéficiaires des aides allocatives du CPAS, voire sur les étrangers. Tout cela concourt à un délitement des liens, pourtant centraux quand on aborde la question de la santé mentale.

Pression sur les travailleurs sociaux

Et cette tendance n’est pas uniquement l’œuvre d’une adaptation à la pénurie. Des injonctions sociétales émergent en toile de fond de cette pratique. La politique sociale renforce l’État Social Actif et crée une pression sur l’intervenant pour qu’il soigne les personnes en souffrance, malades, à la marge des normalités psychiques et sociales (« normalité » à comprendre notamment comme « fait d’être actif ou activable »). Car dans une société qui prône la croissance économique, l’intervention psycho-médico-sociale est perçue par les décideurs et le citoyen lambda comme une charge, certes nécessaire, mais à réduire.

Dans les services amenés à agir au niveau de la contractualisation des allocations sociales, une pression est mise sous forme d’injonctions à repérer des allocataires fraudeurs. Ces intervenants deviennent porteurs d’un discours qui percole au sujet de la fraude sociale. Celle-ci serait un facteur de précarisation de l’État. La parole néolibérale transite par le politique et la presse et fustige les allocataires sociaux. En réponse, certains professionnels se posent en « juges sociaux » et « pistent la pauvreté », en cherchant à opérer un tri entre le «  bon pauvre », celui qui répond aux projets d’activation sans frauder, et le « mauvais pauvre » qui  profite du système et ne mérite pas l’aide apportée. Pour légitimer davantage cette logique, des pratiques d’hyper contrôle se renforcent avec le risque de supplanter la relation de confiance.

Les logiques managériales (de type gestionnaire) dans la médecine et la médicalisation du social créent un nouvel ordre social du soin avec des effets de spécialisations, ce qui va à l’encontre du nécessaire dialogue entre les deux champs lorsqu’on s’adresse aux publics les plus fragilisés, exclus.

Lorsque diminuent la cohérence de la prise en charge et la capacité à anticiper les effets de la dégradation du social sur la santé, la clinique en santé mentale se déplace vers les médecins généralistes et les maisons médicales, déjà fortement sollicités dans leur quotidien. Le morcellement des pratiques peut, à terme, induire une rupture dans la continuité de l’offre de soins. La durée moyenne pour avoir un rendez-vous dans un Service de santé mentale varie entre trois et cinq mois. Cela ne correspond pas, par exemple, à la nécessité de prendre rapidement en charge le patient qui sort d’une hospitalisation de crise.

Par ailleurs, les transferts qui s’opèrent entre le secteur de la santé mentale et le secteur de l’aide sociale, dans un sens comme dans l’autre, génèrent une mouvance permanente. Alors qu’il y a lieu de proposer une stabilité aux utilisateurs des services, certaines logiques institutionnelles et politiques ne permettent pas un accompagnement dans la durée, pourtant nécessaire. Or, ce qui « fait santé mentale », c’est véritablement la qualité du lien des personnes entre elles, et plus particulièrement, dans le contexte qui nous occupe, des soignants avec leurs patients.

Trois postures d’adaptation

Si l’on ouvre la focale sur le vécu et le perçu de ces intervenants face aux injonctions qu’ils considèrent comme paradoxales, on observe trois postures de réappropriation du métier. D’une part, certains intervenants entrent en résistance et tentent de se réapproprier l’injonction en aménageant celle-ci au profit de l’usager. La deuxième posture est celle qui fait sienne la logique de la « chasse aux fraudeurs ». D’autres professionnels enfin n’en peuvent plus, sont « à bout de souffle », vivent une souffrance au travail : «On nous demande l’impossible, on n’a pas de moyens… ». La difficulté des intervenants réside aussi dans le fait qu’ils peuvent être dans une incompréhension ou une non acceptation des limites de leurs compétences, tant est forte leur volonté de sauver celui qui souffre. Quand ils ne peuvent faire ce deuil, l’élaborer, il s’encrypte, se fixe « corps et âme ». Bon nombre d’intervenants se sentent démunis et seuls face au poids de leurs responsabilités et à la difficulté de faire soin. Lorsque des souffrances institutionnelles s’ajoutent, elles pèsent d’autant plus.

Dans les situations où la souffrance devient conjointe et non verbalisée entre la personne et le professionnel, il y a transmission du capital de violence subie. L’un rejette sur l’autre la responsabilité de ses propres souffrances. Ceci se produit davantage lorsque le contexte d’intervention sociale ne permet pas ou ne favorise pas les temps de réflexion, ne crée pas d’espace narratif. Le passage à l’acte devient fréquent dans les structures et on assiste en réponse à une sécurisation des lieux d’accueil. Les intervenants sociaux disent être assignés à des gardiens de la paix sociale. Les contraintes conduisent à un ensemble de frustrations.

Élaboration d’une contre-culture face à la logique marchande dans le soin : les créativités du lien pour un développement durable en santé mentale et sociale

Alors que la tendance est à la managérialisation des soins, la spécialisation, la chasse aux fraudeurs…, certaines initiatives déploient un autre paradigme d’intervention. Elles mettent en question toute forme de monopole et d’hégémonie disciplinaire. Leur travail ouvre d’autres perspectives du soin et du social, d’autres champs des possibles. Qu’elles appartiennent davantage au champ de l’aide sociale ou davantage à celui de la santé mentale, ces initiatives tablent sur le fil du lien comme processus, sur le support de la communauté, sur l’équité relationnelle comme valeurs cliniques. Ces pratiques émergentes ont fait leurs preuves dans l’amélioration de la santé mentale des personnes et ont remis du sens dans l’intervention psycho-médico-sociale. Intervenir,  c’est « venir entre ». Dans cette perspective, on voit l’intérêt de la reconnaissance commune, de la qualité du lien, de la fibre sociale, lorsque celles-ci produisent une éthique de la responsabilité partagée.

Ainsi, les approches de proximité s’imprègnent des savoirs et expériences que les personnes ont de leur situation. Afin d’atteindre les personnes les plus exclues, ces approches ont pour levier la capacité à prendre contact, à établir des relations qui dépendront du contexte d’intervention. Le travail de rue et les équipes mobiles explorent des zones urbaines, des interstices et des espaces enfouis. Ils développent une « clinique de l’abord » (Mercuel, 2012) qui, au fil des contacts et des rencontres, construit un lien en situation. Les espaces de proximité, souvent appelés « à bas seuil d’accès »[3], sont ouverts vers la rue. Ils offrent  un lieu de pause et de repos mais aussi d’échanges où retrouver des moments de convivialité et de restauration tant physique que psychique (Mercuel, 2012). Afin de réduire l’effet contextuel de l’exclusion, l’accueil des personnes en situation d’exclusion et en souffrance psychique nécessite la mise en place d’un seuil écologique d’accès (Nicolas, 2007), un accueil métissé au contexte des personnes.

Des espaces d’accueil à seuil écologique d’accès.

Permettre aux plus « déstructurés » de voir un psychiatre dans une salle d’attente est une clinique de l’adaptation qui ouvre le champ des possibles pour les protagonistes de la relation thérapeutique en cours.

Les bars à soupe organisés par la Croix Rouge en région liégeoise, par la Ruche dans la région de la Basse Sambre, sont des lieux de convivialité qui répondent à un besoin primaire en déstigmatisant les plus précaires soumis à l’isolement social. Ils préviennent le risque d’ « asphaltisation » (Quesemand Zucca S., 2007).

Ces pratiques qui prennent soin du lien produisent de la mixité sociale, de la rencontre, dans une perspective de développement durable de la santé mentale qui contre les forces d’isolement ou le confinement aux liens de la rue. Il s’agit alors de faire corps avec le social.

Les initiatives qui ont créé des espaces de paroles citoyennes sont un exemple de ce que l’accueil produit comme changement. Telle une matrice thérapeutique, l’accueil peut permettre aux personnes, même les plus déstructurées, de se poser, de trouver une place, d’y tenir une parole. Outre sa fonction d’hospitalité, l’accueil est un espace narratif à haut potentiel. Les espaces de parole mettent en exergue ce que signifie « accueillir ». Ce n’est pas simplement donner une tasse de café, c’est co-construire avec la personne un lien en devenir, basé sur la connaissance et la reconnaissance mutuelle.

L’approche psycho-médico-sociale qui revendique et défend cette posture de rapprochement vise à (re) créer les conditions favorables à une écoute, un point de reliance qui ne fasse abstraction ni de la réalité souffrante des personnes, ni de celle des intervenants. Cette clinique délocalisée des lieux habituels de l’intervention institutionnelle amène de la différenciation, à la fois dans la démarche d’ « aller vers » mais aussi dans la co-construction de la rencontre avec les personnes très fragilisées par l’exclusion. L’enjeu est de taille car il rejoint la nécessité de proposer des formes alternatives dans nos champs d’intervention. Comme le souligne Mischel Joubert, ce n’est qu’au travers de la « désinstitutionnalisation » de la souffrance sociale qu’il sera possible de retrouver l’expression du rapport à soi et la signification sociale de cette expérience. (in Joubert M. et Louzoun C., 2005)

Ainsi, une expérience de partenariat entre le squat Rue Royale à Bruxelles et le service de santé mentale Le Méridien, permet une sortie du processus pathogène au profit d’un mouvement thérapeutique métissé, dans une capacité à aller vers l’expérience de l’autre et à revenir dans sa pratique pour l’interroger et la trans-former.

Parenté dans la cité

D’autres pratiques viennent étayer cette hypothèse. Les infirmiers de rue bruxellois ou ceux du Relais Santé namurois utilisent la photographie pour montrer aux personnes qu’une amélioration peut subvenir, que rien n’est figé. Pour Emilie Meessen, infirmière de rue à Bruxelles et pour Irène Kremers, médecin responsable du Relais Santé de Charleroi, recréer du temps et remettre concrètement la personne en lien avec elle-même passe par le corps, l’état physique, qui reste l’élément concret lorsque le psychisme est dans la discontinuité. La confiance entre les publics particulièrement fragilisés et les intervenants sociaux passe par des petites étapes, par de la négociation des lieux du soin (le corps, le lieu de vie,…), dans le concret du quotidien, observable et mesurable symboliquement.

Dans les traitements hospitaliers, bridés par la position binaire « médecin – patient », il semble essentiel de produire des lieux tiers qui diminuent l’angoisse des patients et des intervenants. Face aux logiques de shopping thérapeutique[4], aux chroniques de l’urgence et de la crise, signes d’une médecine morcelée, il s’agit d’étayer une continuité du soin pour combler les vides laissés par les logiques marchandes et de la spécialisation. Les initiatives qui tablent sur le lien et la transdisciplinarité permettent de conforter l’idée de l’induction réciproque comme plus-value du rapprochement des secteurs d’intervention, mais aussi des rapprochements entre ceux qui sont identifiés comme soignants et ceux qui sont identifiés comme soignés.

Certaines initiatives telles que des groupes thérapeutiques, des accueils en hôpital de jour, des abris de nuit spécialisés en collaboration avec les hôpitaux sont des espaces tiers qui réduisent le risque de l’exclusion. Que ce soit dans les pratiques de proximité ou à l’hôpital, les initiatives novatrices défont le circuit de l’emballement (crise, violence,…) lié à la discontinuité. Lorsque l’hôpital s’inscrit dans des logiques de continuité, il diminue la chronicisation de l’urgence. L’utilisation de la créativité artistique ou culinaire dans le travail communautaire vient étayer une clinique de la réhumanisation par le faire, le faire savoir, le savoir-être. Remobiliser un corps qui a fortement capitalisé la violence de rue, de genre, du contexte social, c’est faire notamment le pari de recréer les conditions favorables d’une santé mentale davantage investie.

La connaissance produit de la reconnaissance et, comme le souligne Matthieu Garot, une parenté dans la cité (Ciccone, 2014). Un changement de paradigme s’opère lorsque les personnes s’appuient sur les ressources individuelles et communautaires. Elles ne sont plus réduites et assignées à des troubles par la société mais se ré-affilient au social, entre elles, avec l’appui des intervenants sociaux. Prendre soin de ce système de soin semble être une forme alternative aux forces centrifuges produites par le contexte social et qui éloignent ses acteurs. Le collectif se présente comme une alternative, comme une matrice de connaissances et de reconnaissances, de sécurité et de confiance dans la réciprocité.

De nouvelles méthodes d’évaluation pour ces pratiques nouvelles

Les standardisations des projets thérapeutiques sont peu pertinentes. Les pratiques du secteur se doivent d’être en phase avec les évolutions des réalités sociales et sociologiques de leurs publics. Il est essentiel de mieux comprendre le contexte local, d’en analyser des difficultés mais aussi les ressources, pour évaluer l’intérêt des modes de travail expérimentés dans les secteurs de l’aide et du soin. Les interstices qui se créent dans les zones de porosité entre sphères individuelle, institutionnelle et publique permettent de questionner l’Institution sur ses actions individuelles et communautaires. La co-construction qui en découle fabrique une clinique à double versant, individuel et collectif. Dans cette perspective, et parce que l’expérience des initiatives alternatives le montre, il paraît essentiel d’enlever toute forme d’opposition entre le travail avec les individus et le travail communautaire, d’enlever aussi toute forme d’opposition entre l’agir et le parler, entre le « bon » et le « mauvais » pauvre.

Le voile est alors levé sur la responsabilité des individus face à leur situation, non pas comme le fait d’être fautif dans ce qui leur arrive mais en considérant leur capacité à participer. Cette culture transversale propose une alternative aux logiques verticales de l’activation et de l’individualisation et permet de considérer les personnes dans le politique (Arendt, 2002) Cette nouvelle culture prendrait des risques mais elle montre qu’elle peut créer des jalons nécessaires à les réduire. Lorsque la production d’un savoir clinique et social des symptômes de l’exclusion et de la maladie s’articule avec le savoir des personnes, on assiste à un mouvement de trans-formation.

Cela nous demande de construire un système d’évaluation des pratiques (dans le sens d’émettre un jugement, de « donner un avis sur ») pour le moins alternatif à celui d’évaluer si la personne rentre dans une catégorie d’ayant droit. Autrement dit, plutôt que développer une énergie à catégoriser des pathologies, à séparer le « bon pauvre » du « mauvais pauvre,  ne peut-on pas sans exclusivité, s’appuyer sur les forces de débrouilles créatives des professionnels et des usagers pour réfléchir la clinique ?

Liens, ponts, trans-formations

Les professionnels qui valorisent le lien mettent en évidence l’importance de travailler sur du local, à partir d’un accueil, d’un « aller vers » l’Autre. Il s’agit de l’écouter et de l’accompagner, pour qu’il puisse inscrire l’expression de ses souffrances dans un processus narratif. Le développement durable de la santé mentale suppose un principe de confiance réciproque entre les personnes et les soignants.

Des initiatives institutionnelles et citoyennes montrent qu’une autre manière de faire soin est possible pour réduire les effets de ce que le social produit comme pathologies du lien. Elles articulent l’équilibre entre le travail social individuel et le travail communautaire. Ces pratiques sont fondées sur l’équilibre entre pluridisciplinarité (un travail à plusieurs), inter-disciplinarité (un travail d’articulation des métiers et fonctions entre eux), la transdisciplinarité (travailler dans un sens commun) et la prévention.

L’inclusion sociale demande un souffle nouveau qui conjugue les dynamiques curatives, préventives, citoyennes et participatives afin de continuer à alimenter les braises des ressources résiduelles des personnes en souffrance.

Il est heureux de souligner que des initiatives se créent et créent des « espaces tiers » où s’opère une clinique innovante et transdisciplinaire.

Celle-ci jette des ponts entre les cadres de références, entre l’intra-muros et l’extra-muros, entre les hôpitaux, les Services de Santé Mentale, les associations qui œuvrent pour les personnes en fragilité psychique. Lorsque des partenaires peuvent mobiliser une capacité à faire évoluer leurs cadres d’intervention, l’ajustement se produit par métissage des pratiques et permet à moyen terme une évolution notoire de l’état psychique des personnes vulnérables. Car en effet, sans une volonté d’ajuster ses propres pratiques aux pratiques des autres, d’ajuster sa clinique au contexte social et à ce qu’il produit comme symptômes, les institutions de soin sont toujours plus confrontées à une augmentation significative de pathologies pour lesquelles elles sont, ou deviennent structurellement, peu outillées.

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Notes/Références

[1]Voir Nicolas, E., La clinique du lien face à l’exclusion sociale. Perspectives d’un développement durable en santé mentale. 1. Activation, précarisation, désaffiliation, Le GRAIN, septembre 2015.

[2]Les pouvoirs publics locaux des grandes villes belges ont édité des règlements communaux afin de réduire les « nuisances publiques » générées par les activités de mendicité. Certains règlements visent des pratiques organisées et associées à la traite des êtres humains mais doivent, pour éviter de stigmatiser ces publics, mettre en œuvre des règlements généraux.

[3]Cette expression signifie que les conditions pour accéder à ces espaces sont nulles.

[4]Cette expression renvoie au fait, de formuler des demandes dans divers lieux, de manière consumériste.